Lid worden van de EHBO Vereniging Biddinghuizen

Wilt u lid worden van onze vereniging? Vult u dan onderstaand formulier in. Meer weten over het lidmaatschap met of zonder diploma, kijk dan bij de pagina Vereniging.

Lid worden

Persoonlijke gegevens
Achternaam *	:
Voornaam *	:
Geboortedatum *	:
Geslacht (M/V) *	:
Contactgegevens
Straat en huisnummer *	:
Postcode en woonplaats *	:
Telefoonnummer	:
E-mailadres *	:
Behaalde modules / certificaten
Basiscursus EHV	:
Reanimatie zonder AED	:
Reanimatie met AED	:
Reanimatie aan kinderen, c.q. PBLS	:
EH bij sportongevallen	:
EH bij wandelletsel	:
EH aan kinderen	:
Junior EHBO	:
Jeugd EHBO A	:
Jeugd EHBO B	:
Lotus	:
EHBDU	:
Instructeur geweest	:
Indien instructeur, specificeer	:
Overige competenties (indien van toepassing)	:
Specifcatie overige competenties	:
Vorige vereniging en diploma
Diplomanummer	:
Diploma geldig tot	:
Naam/adres vorige EHBO-vereniging	:
Betaling
Betaald door werkgever	:
		Vink dit aan als uw werkgever het lidmaatschap betaalt. Als u zelf de betaling doet, hoeft hier niets te worden ingevuld
Overige opmerkingen
Opmerkingen	:
Akkoord met voorwaarden	:
		Vink dit aan als je akkoord bent met onze algemene voorwaarden