EHBO Vereniging Biddinghuizen

Aanvraagformulier lidmaatschap

Vult u onderstaand formulier in. Na het verzenden krijgt u een bevestiging van uw versturen (niet van onze ontvangst!), waarna contact met u zal worden opgenomen. Als dit niet binnen een week gebeurt, kunt u contact opnemen via de contactpagina.

* (=Verplicht veld om in te vullen)

Voornaam: *

Initialen:

Achternaam: *

Email adres: *

Man of vrouw: *

Man
Vrouw

Straat en huisnummer: *

Postcode en woonplaats: *

Telefoon: *

U kunt aangeven dat uw telefoonnummer een geheim nummer is.

Geheim nummer:

Mobiel 06-nummer:

Geboortedatum: *

Als uw werkgever de contributie betaalt, geef dan bij "opmerkingen" de naam en adresgegevens van uw werkgever aan.

Betaald door werkgever: *

Ja
Nee

U kunt een voorkeur aangeven voor de lesavond. Bij de indeling zal hiermee rekening gehouden worden.

Voorkeur voor: *

maandagavond
woensdagavond
maakt niet uit

Zonder diploma kunt u geen lid worden. U moet een kopie van uw diploma kunnen overleggen.

Diploma gehaald: *

ja
nee

Geef aan welke modules gehaald zijn. Heeft u een instructuersbevoegdheid, of Lotus, geef dit dan bij de opmerkingen aan.

Modules: *

Eerste Hulp Verlener
Reanimatie zonder AED
Reanimatie met AED
Reanimatie aan kinderen cq PBLS
EH bij sportongevallen
EH bij wandelletsel
EH aan kinderen
Junior EHBO
Jeugd EHBO A
Jeugd EHBO B

Diplomanummer: *

Geldig tot: *

U kunt hieronder een ingescande kopie van uw diploma meezenden, of een kopie tijdens de eerste herhalingsavond meenemen.

Kopie diploma

Acceptablele bestandstypen (andere op aanvraag): doc,pdf,txt,gif,jpg,jpeg,png.
Maximale bestandsgrootte: 1mb.

Tot nu toe lid van vereniging: *

Hieronder kunt u uw aanvullende opmerkingen of informatie kwijt.

Opmerkingen:

Cijfers en letters uit afbeelding overnemen

Anti-spam getallen en cijfers: *