EHBO Vereniging Biddinghuizen

Aanvraagformulier hulpverlening door EH-verleners

Vult u onderstaand formulier in. Na het verzenden krijgt u een bevestiging van uw versturen (niet van onze ontvangst!) waarna contact met u zal worden opgenomen. Als dit niet binnen een week gebeurt, kunt u contact opnemen via de contactpagina.
Bedenk dat de meeste velden verplicht zijn om in te vullen.

* (=Verplicht veld om in te vullen)

Naam aanvrager: *

Email adres aanvrager: *

Gegevens organisatie

Naam organisatie: *

Adres: *

Postcode en woonplaats: *

Telefoonnummer: *

Gegevens evenement

Naam: *

Datum aanvang: *

Als het evenement meerdere dagen duurt, dan ook de datum van de laatste dag vermelden.

Datum einde:

Tijden aangeven in 12-uurs formaat.

Tijdstip aanvang: *

Tijdstip einde: *

Contactpersoon en 06-nummer tijdens evenement *

Locatie (adres): *

Postcode en plaats: *

Vergunning: *

ja
nee

Indien vergunning afgegeven, door wie:

U kunt een ingescande vergunning meesturen, of per post nasturen.

Kopie vergunning:

Acceptablele bestandstypen (andere op aanvraag): doc,pdf,txt,gif,jpg,jpeg,png.
Maximale bestandsgrootte: 1mb.

Geschat aantal aanwezigen: *

U kunt aangeven hoeveel EHV-ers u tegelijkertijd aanwezig wenst. De vereniging kan dit aantal wijzigen.

Aantal EHV-ers gewenst: *

Welke hulpverlening is nog meer aanwezig op het evenement?

Hulpverleners: *

geen
politie
brandweer
ambulance
verkeersregelaars
beveiliging
anders

Specificatie andere hulpverleners:

Overige informatie:

U moet akkoord gaan met de voorwaarden voor hulpverlening. Zie elders op deze site.

Akkoord met voorwaarden. *

Afbeelding van cijfers en letters overnemen uit afbeelding:

Anti-spam getallen en cijfers: *